Geschichte

"Refraktive Chirurgie" stellt den Oberbegriff für alle Operationen dar, die die Brechkraft des Auges ändern und damit eine Fehlsichtigkeit ausgleichen.

Seit dem 13. Jahrhundert sind Brillen der klassische Weg, um Sehschwächen zu korrigieren. Die refraktive Chirurgie selber ist dagegen noch relativ jung und wird ständig verbessert, wie man auch am Methodenspektrum sehen kann. Die ersten wirklich klinischen Studien zur Untersuchung chirurgischer Methoden zur "Modellierung" der Kornea begannen in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts mit Experimenten zur radialen Keratotomie (RK). Schnitte in der Oberfläche der Kornea sollten diese mittels Destabilisierung abflachen, um Kurzsichtigkeit zu korrigieren. Allerdings traten bei diesem chirurgischen Verfahren Komplikationen bei der Vernarbung der Kornea auf. Erst ab 1978 wurde die radiale Keratotomie vermehrt bei kurzsichtigen Patienten angewendet. Anstelle die Abflachung durch eine direkte Schwächung der Hornhaut mit tiefen Schnitten zu vollziehen, hat der Spanier Jose Iganacio Barraquer die Abflachung durch den flächigen Gewebeabtrag innerer Hornhautschichten seit 1963 verfolgt (Keratomileusis). 1986 wurde mit der photorefraktive Keratektomie (PRK) erstmals ein Laser für den Abtrag eingesetzt. In den 90er Jahren wurde die PRK zur LASEK weiterentwickelt. 1989 wurde die Keratomileusis zum ersten Mal mit dem Excimer Laser als Laser-Insitu-Keratmoleusis (LASIK) kombiniert. Dieses Verfahren wird heute hauptsächlich eingesetzt. Die radiale Keratotomie wurde weitgehend von diesen moderneren Laserverfahren verdrängt. In Deutschland haben 0,2% der Bevölkerung bereits ihren Sehfehler mittels refraktiver Chirurgie beheben lassen (Stand 2004). Pro Jahr werden 25.000 bis 124.000 neue Operationen durchgeführt (je nach Quelle), mit steigender Tendenz. Eine ambulante Operation in Deutschland kostet derzeit 1.500-2.000 € pro Auge, die nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.

Wir wollen ihnen die Verfahren der refraktiven Chirurgie erläutern:

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Die PRK stellt im Vergleich zur LASIK das ältere, jedoch keineswegs veraltete Verfahren dar. Die PRK wird angewandt zur Korrektur von Myopien bis ca. -5 dpt, geringgradigen Hyperopien und Astigmatismen. Bei höhergradigen Fehlsichtigkeiten steigt bei der PRK die Komplikationsrate an, so dass sie dort nicht eingesetzt wird. Bei geringen und mittelgradigen Fehlsichtigkeiten stellt die PRK ein sehr zuverlässiges und komplikationsarmes Verfahren dar.

Bei der PRK wird zunächst die oberste Schicht der Hornhaut, das so genannte Epithel, mechanisch entfernt. Danach wird mittels Excimerlaser das Zentrum der Hornhaut so modelliert, dass die Fehlsichtigkeit ausgeglichen ist. Nach der Behandlung bildet sich das Epithel von den Rändern her neu und bedeckt die oberflächliche Wunde nach wenigen Tagen.

Vorteile der PRK gegenüber der LASIK sind ihre einfache und bereits langjährig erprobte Durchführbarkeit. Die Stabilität der Hornhaut bleibt durch den nur sehr geringen Abtrag gewährleistet. Nachteile bestehen in der langsameren Heilung und den vermehrten Schmerzen nach der Behandlung. Beide Augen sollten nur in größeren Abständen zueinander behandelt werden. Es müssen über Wochen Augentropfen verabreicht werden, um einer möglichen Vernarbungstendenz entgegen zu wirken.

Laser Epithelial Keratomileusis (LASEK)

Die PRK wird heute auch gerne modifiziert als so genannte LASEK angewandt. Der Unterschied zwischen PRK und LASEK besteht darin, dass bei der LASEK die oberste Schicht der Hornhaut, das Epithel, nicht entfernt wird, sondern vorsichtig mit einer alkoholischen Lösung abgelöst, zurückgeschoben und nach der Laserung wieder über die Wundfläche gelegt wird. In der Regel werden damit die postoperativen Beschwerden erheblich reduziert und sind mit denen nach LASIK vergleichbar.

Laser in-situ Keratomileusis (LASIK)

Im Gegensatz zur PRK oder LASEK wird bei der LASIK die oberste Schicht der Hornhaut, das so genannte Epithel, nicht abgetragen oder abgelöst. Um das darunter liegende Hornhautgewebe mit dem Laser modellieren zu können, wird zunächst mit einem mikrochirurgischen Hobelmesserchen, dem Mikrokeratom, ein dünnes Deckelchen der Hornhaut teilweise abgetrennt. Dieses Deckelchen, auch Flap genannt, kann ähnlich einem Buchdeckel zurückgeklappt und nach der Laserung auf die Hornhaut zurückgelegt werden. Zuvor wird das Innere der Hornhaut, das so genannte Stroma, mit dem Excimerlaser behandelt. Das Hornhaut-Deckelchen saugt sich nach kurzer Zeit auf der gelaserten Hornhautschicht an. Ein festes Verwachsen kann jedoch Wochen bis Monate in Anspruch nehmen.

Ein Vorteil des LASIK/LASEK Verfahrens besteht darin, dass nach dem Eingriff die Wundfläche sehr klein und damit die postoperativen Schmerzen minimal sind. Die Beschwerden sind nach der Operation deutlich geringer als nach der PRK. Auch die Sehverbesserung tritt nach LASIK/LASEK rascher ein, meist schon innerhalb der ersten Tage nach dem Eingriff. Augentropfen brauchen in der Regel nicht langfristig verabreicht zu werden, da auch die Vernarbungstendenz geringer ausgeprägt ist.

Intracornealer Ring (ICR)

Ein weiteres Verfahren zur Korrektur der geringen Kurzsichtigkeit besteht in der Einpflanzung eines intracornealen Ringes (ICR), auch INTACS genannt. Bereits in den 80er Jahren wurden experimentelle Untersuchungen zur Ring-Implantation und Myopie-Korrektur durchgeführt. Heute kommt ein etwas modifiziertes Verfahren bei Myopien bis zu -3.0 dpt zur Anwendung. Die Hornhaut-Verkrümmung (Astigmatismus) sollte dabei nicht mehr als 1 dpt betragen. Bei der Operation werden unter örtlicher Betäubung 2 schmale tunnelartige Öffnungen in die Hornhaut präpariert. Dort hinein werden dann 2 halbbogenförmige Kunststoffsegmente eingeschoben. Sie sorgen im Sehzentrum für eine Abflachung der Hornhaut-Kurvatur, so dass es zu einer Reduktion der Myopie kommt. Die Ringsegmente sind bei genauer Betrachtung des Auges erkennbar. Als Vorteil des ICR-Verfahrens gilt, dass die Ringsegmente aus der Hornhaut auch wieder entfernt werden können, z.B. bei der Ausbildung einer Alterssichtigkeit (Presbyopie). Der zentrale Anteil der Hornhaut, das so genannte optische Zentrum, wird zudem bei dem Eingriff geschont, da die Ringsegmente in den mittleren Hornhautrandbereich eingesetzt werden.

Intraokulare Kontaktlinse

Patienten mit hohen Fehlsichtigkeiten (ab -10,0 dpt Kurzsichtigkeit und ab + 5,0 dpt Weitsichtigkeit) kann in der Regel nicht zu einem alleinigen Lasereingriff der Hornhaut geraten werden. Für solche Patienten besteht die Möglichkeit des Einpflanzens einer Kontaktlinse in das Auge. Diese speziellen Kontaktlinsen werden durch eine kleine Öffnung am Rande der Hornhaut in das Auge geschoben, werden im Auge entfaltet und hinter die Regenbogenhaut platziert. Dabei erfüllt die Kontaktlinse die gleiche Funktion, als würde sie auf der Augenoberfläche getragen werden. Die Fähigkeit zur Naheinstellung (Akkomodation) der natürlichen Augenlinse bleibt dabei erhalten, ein großer Vorteil für junge Patienten.

Linsenimplantate / Bioptics

Ähnlich dem Verfahren der Einpflanzung einer intraokularen Kontaktlinse besteht bei Patienten mit hohen Fehlsichtigkeiten die Möglichkeit der Einpflanzung von Kunstlinsen-Implantaten. Dieses Verfahren kann auch zur Korrektur einer hochgradigen Stabsichtigkeit (Astigmatismus) durch die Einpflanzung sog. torischer Linsen genutzt werden. Auch bei diesem Verfahren bleibt die Naheinstellungsfähigkeit der Augenlinse (Akkomodation) erhalten, ein Vorteil, von dem besonders junge Menschen profitieren. Als Bioptics wird die Kombination eines Linsenimplantates mit anschließender LASIK bezeichnet. Diese Kombination kann Sinn machen, wenn nach der Linsenimplantation noch ein Astigmatismus verbleibt, der mittels LASIK korrigiert werden kann.

Clear Lens Entfernung (CLE)

Für Patienten mit hohen Fehlsichtigkeiten und zusätzlicher Alterssichtigkeit (Presbyopie) kann die CLE ein geeignetes Verfahren darstellen. Dabei wird die natürliche Augenlinse, die die Fähigkeit der Verformbarkeit und Naheinstellung (Akkomodation) verloren hat, abgesaugt und an die gleiche Position im Auge wird eine Kunstlinse eingesetzt. Dieses Operationsverfahren ähnelt dem Verfahren der "Grauen Star" Operation und wird in der Regel nur Menschen des mittleren oder höheren Lebensalters empfohlen.

Multifokale Intraokularlinsen (MF-Linsen)

Dieses Verfahren kann bei Patienten sinnvoll sein, die eine kombinierte Fehlsichtigkeit aufweisen, z.B. wenn neben einer Kurz- oder Weitsichtigkeit auch eine Alterssichtigkeit (Presbyopie) besteht und die natürliche Augenlinse die Fähigkeit der Verformbarkeit und Naheinstellung (Akkomodation) verloren hat. Sehr hohe Kurz- oder Weitsichtigkeiten können jedoch in der Regel nicht mit einer MF-Linse korrigiert werden. Eine zusätzlich bestehende höhere Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) kann auch gegen eine MF-Linse als Therapie-Verfahren sprechen. Ähnlich der CLE wird die natürliche Augenlinse zunächst abgesaugt und an die gleiche Position im Auge wird eine MF-Linse gesetzt. Diese spezielle Linse weist mehrere optische Zonen auf, die im Idealfall ein brillenloses Sehen im Nah-, Intermediär- und Fernbereich ermöglichen sollen. Dieses kann jedoch auf Kosten des Kontrastsehens und einer vermehrten Blendungsempfindlichkeit gehen.